改革探索 “大病不出县”是县域综合医改取得的成就，同时在这个过程中，经验也在慢慢累积。
我国医疗资源分布不均衡，优质医疗资源集中在城市大医院的情况普遍存在，如何提高县域医疗整体水平，最终实现“大病不出县”，是未来很长一段时间需要解决的医疗之问。
县域综合医改是医药卫生体制改革向纵深推进的重要举措。9月27日，国家卫健委在山西省运城市召开全国县域综合医改现场会，山西、山东、安徽、广东等地的县域医改负责人在会上介绍了各地先进经验。
今年2月12日，国务院新闻办公室举行新闻发布会，由时任国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任王贺胜介绍深化医改和改善医疗服务有关情况，并答记者问。时任国家卫计委体改司司长梁万年讲到，县乡一体化改革，实质上是在县域内，将县级公立医疗机构和基层医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、社区服务中心、村卫生室实现互相联动的一种新的县域综合改革，这种改革目前在全国很多地方都进行了积极的探索。
经验值得推广，但也要看到我国医疗资源分布不均衡，优质医疗资源集中在城市大医院的情况仍然存在。如何提高县域医疗整体水平，最终实现“大病不出县”，依旧是未来很长一段时间需要解决的医疗之问。
三阶段朝“大病不出县”迈进
2009年3月，我国新一轮医改拉开了大幕，这次的大动作被称作“新医改”。据医改专家魏子柠介绍，此次医改首先从政府办基层医疗卫生机构肇始，也就是乡镇卫生院和政府办社区卫生服务机构开始推进，“县级公立医院的综合改革真正始于2012年”。
2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号），确定了第一批311个试点县。这就意味着县域综合医改进入试点探索阶段，也可以看作改革的第一阶段。随后，2014年3月，《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号）确定了第二批700个试点县，各省（区、市）确定了352个省级试点县。最后，国家级试点县增加到了1063个。
“第二阶段即全面推开阶段。”魏子柠总结道，2015年4月，国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号），文件要求，把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，明确了三个方面的28项具体任务，年底前要在全国2000多个县（市）级公立医院全面推开。该阶段将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，坚持保基本、强基层、建机制的原则，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革，着力解决群众看病就医问题。
对此，清华大学医院管理研究院创始人之一、清华大学医院管理研究院院长高级顾问、中国县域卫生研究中心主任刘庭芳表示，在中国医改中，县域医改起到了领头示范作用，“我国13亿人口中有八九亿人生活在农村，县域医改就是秉承健康中国以人民为中心的指导思想，先解决大多数人的看病问题”。所谓强基层、保基本、建机制，其中基层就是县域，这涉及到了县乡村三级医疗网。县域医疗机构以县医院为龙头为中心，目标就是实现大病不出县。“目前我国95%的人实现了医疗全覆盖，但是仅有医保还不够，通过医改提高医疗机构建设能力、投入资金、完善设备、提高医务人员专业水平，就是为了大多数老百姓看好病。”刘庭芳认为县域综合医改意义至关重要，它的成功关系着整个医改的成功。
值得注意的是，第一阶段和第二阶段的标志性事件，则是所有县级公立医院全部取消药品加成。
2016年初，国务院医改办、原国家卫生计生委、国家财政部确定在安徽省天长市、江苏省启东市、福建省尤溪县、青海省互助县等4个县（市）开展县级公立医院综合改革示范工作。由此，进入了第三阶段即示范引领阶段。2017年初，原国家卫生计生委连同财政部等6部门印发通知，要求各省（区）及新疆生产建设兵团推荐第二批国家级示范候选县（市、区），目前，已经确定天津市北辰区等26个县（市、区）为第二批公立医院综合改革国家级示范县。
县域医改带来的变化有目共睹，刘庭芳感慨道，自己走访了很多层级的医院，无论是就医环境还是医疗设备都可以用飞跃式发展来形容，即便是一些比较偏远的县，其硬件配置也不输大医院。“农民能在这样的环境中就诊，放在十年前是不可思议的事情。”
今年十一假期，刘庭芳在安徽省凤阳县最偏远的山区走访了两户农民家庭。其中一户农民告诉刘庭芳，现在都加入了农村合作医疗，平时生病就在卫生院看，90%的费用都能报销。如果卫生院看不了，他们就去县医院，也能够报销80%。这位农民患有胆囊炎，去医院治疗后，诊疗费3万元左右，自付不到3000元。即便当地在外打工者，在外地看病也没问题，可以回到凤阳当地报销诊疗费用。“医改到底成功不成功，我觉得最有发言权的就是普通群众。”刘庭芳说道，政府和社会承担了更多的医疗费用，同时，县域医疗水平也在提高，特别是提倡优质医疗资源下沉、技术下沉、管理下沉，等等，一步步实现大病不出县的目标。
联合 事实上，医疗集团并非新鲜事物，这种发端于美国的医院联盟方式早在上世纪八十年代初就已经开始试水了。
山西县域医改值得借鉴吗
“大病不出县”是县域综合医改取得的成就，同时在这个过程中，经验也在慢慢累积。如今，经过各地长期探索，县域医改的路径更加多元化，可谓“八仙过海，各显神通”。
在全国县域综合医改现场会上，国家卫健委明确表示，各地要学习借鉴山西等地的先进经验。究竟山西县域医改有哪些突破和亮点呢？公开资料显示，山西省3701万的总人口中，县域人口占比达70%以上。从体制上入手，成为山西省县域医改的突破点。山西省全面实施了县乡医疗卫生机构一体化改革，对县域医疗卫生服务体系进行重构。从2016年试点至今，全省已经有119个县级医疗集团全部挂牌运行。
事实上，医疗集团并非新鲜事物，这种发端于美国的医院联盟方式早在上世纪八十年代初就已经开始试水了。曾任凤阳县第二人民医院院长的刘庭芳应该算是国内尝试医联体的“第一个吃螃蟹”的人。1981年，凤阳县第二医院聘请了蚌埠医学院附属第一医院的医师一周三次到该院查房、出门诊、手术、会诊以及培训等等。正因亲身实践，刘庭芳对医疗集团颇为感慨，在他看来，搞医疗集团不能仅凭行政命令搞“拉郎配”，上下级医院合作应该基于双方需求与意愿，强制只会导致冒进。同时，刘庭芳强调，还要做好政策的顶层设计，政策导向有利于各方的正当诉求在合理框架内得到保障。
在体制上，山西省对组建医疗集团进行了有益探索。山西省推广“一个集团、一个法人”的紧密型医联体建设。山西省医改办主任、省卫生计生委副主任冯立忠对媒体表示，将县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心整合，组建为一个独立法人的医疗集团，强化政府举办监督职责，落实医疗集团经营自主权。作为山西首批综合医改试点之一的高平市就将市人民医院、16家乡镇卫生院和446家村卫生室进行整合，成立了高平市人民医院集团。
除山西外，组建医疗集团其实是多地通行的做法，但是如何在“万事俱备”的情况下真正实现密切协作？在魏子柠看来，这就需要打破“两个壁垒”。一是利益壁垒。首先，在经济上，县乡村三级医疗卫生机构都是独立核算单位，利益上是相互竞争的。必须从根本上改变这种相互竞争的关系，解决好他们之间的利益分配关系，实现医共体（医院集团）的人财、物的统一，整合成一个法人实体单位，实现真正意义上的利益共同体、命运共同体、发展共同体。在县域综合改革中还要解决和处理好卫生行政部门与医共体（医院集团）负责人的关系问题，充分调动各方的积极性。二是人才壁垒，县乡村三级医疗机构（包括国家、省、市级医疗机构）的人员如果都是各自单位的人，而不是“一个单位”的人，不能在公立医疗机构之间正常轮岗、转岗。在这方面，应该学习香港等地的经验，凡是政府办医疗机构的医务人员均由行政部门统一管理，在政府办各级医疗机构之间定期轮转岗，把上级医院的医务人员派到群众“家门口”。
在破除壁垒的实践中，山西省首先改革办医体制，成立县（市、区）医院管委会，由县长担任主任，医管委办公室设在县卫生部门，将过去分散在各部门的政府办医、管医职责，集中到医管委履行；其次，将县域公立医疗卫生机构整合成一个独立法人的医疗集团；第三是构建“三医联动”体制，将医疗服务价格调整权下放到县，将医保资金打包预付给医疗集团。
在魏子柠看来，山西的做法整体上值得肯定与借鉴，但他从多年研究并深度参与中国医改的学者角度敏锐地发现了一些不尽人意的地方，或许是一些地方医改未来可以考虑解决的问题。就是在县域建设医共体或医院集团过程中，在一些地方出现了弱化行政部门职权的问题。在建设医共体（医院集团）中，要充分调动和发挥县级卫生健康行政部门的积极性，落实好《公立医院领导人员管理暂行办法》中二级以上医院院长和党委书记应该分设等有关规定和要求，让县级卫生健康行政部门的主要领导深度参与到医共体（医院集团）建设中去，充分调动卫生健康行政部门的积极性，同时也让行政部门充分发挥和履行代表政府管医办医的职责。否则，所有人财物都集中到一个医共体（医院集团）去，基层的“大院长、小局长”问题将更加突出。
此外，山西县域医改还实现了基层服务量、服务能力、群众满意率“三提升”，县级医院门急诊患者次均费用、自付比例、间接成本“三下降”。
无论哪种形式的协作医疗，利益共同恐怕才是保证合作顺畅的核心。除了山西之外，目前业内普遍认为比较成功的做法是“天长模式”，安徽省天长市以县级医院为牵头单位，分别与基层医疗卫生机构组成医共体。以医共体为单位实行医保按人头包干，医保基金管理中心将医共体预算总额交由牵头医院统筹使用和分配，超支由医院承担，结余由医院、基层医疗卫生机构、村卫生室按比例分配，建立利益共同体。
“摁着牛头喝水”不该成为常态
县域综合改革的根本还是人才以及优质医疗资源下沉的问题。刘庭芳表示，强基层就是强人才、强学科。前提是，必须有人才，特别是学科带头人，同时也需要有团队，这就需要出台更好的政策，诱导和保证优秀人才向下流动，让县域的医务人员能够安心于本地。“县医院也好，妇幼保健、疾控中心也好，不仅要把自己院里的事做好，做中心和龙头，城市向县里流动，县里的也要向乡镇延伸流动，从人、财、物整体上进行优化”。
“如果人才不能下沉，人才不能到基层，基层服务能力得不到群众信任，县域综合改革就是一句空话。”魏子柠如是说。但现状却是，基层医务人员待遇几乎是全国医务人员中最差的一个群体，“摁着牛头喝水”是近年来对于医疗人才下沉窘境的形象描述，缺乏内生动力，则难以真正实现“留得住”的目标。
对此，魏子柠表示，目前，优质医疗资源下沉，确实更多的还是靠行政命令，虽然有一定成效，但难以持续。从医疗卫生机构建设上讲，必须要落实《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》要求，按照各级医疗机构功能定位，确定各级各类各个卫生机构的职能职责、床位规模、人员编制和工作岗位，多余的床位和人员等全部下沉到基层。“当然，政府拿出真金白银，大幅提高基层医务人员的经济收入、社会地位、提供学习晋升、技术提高、评定职称、住房养老等待遇，让医务人员愿意去基层、愿意留在基层。
基层最缺少的，除了人才就是资金。“因为没有资金，基层没有办法吸引人才、没有办法留住人才，没有人才就没有服务能力，分级诊疗、家庭医生服务等就落空了。”魏子柠表示，县域综合改革的最大支撑就是基层医疗卫生机构的财政补偿。福建省尤溪县则从推动医疗、医保、医药“三医”联动改革入手，从降低药品、耗材、器械价格入手腾空间，从理顺医疗服务价格入手调结构，从“三保合一”入手保衔接，实现公立医院补偿机制成功转型。
江苏省启东市则采取了组建两大医疗集团，实行发展规划、人事管理、财务管理、资源调配、绩效考核的一体化管理。2016年，规定启东市县级公立医院绩效工资总量调控，按照启东市其他事业单位绩效工资基准线水平的180%核定。在此基础上，再增加绩效工资总量的15%用于医务人员延时加班、值班、夜班和上门服务等正常工作之外劳动的报酬。
地处我国西部的青海省互助县，加大对医疗卫生机构的投入力度和对乡村医生的补助力度，实施县乡村行政、业务、人员、资产、财务一体化改革，通过财政投入和体制改革“双轮驱动”提升县域医疗服务能力。
同样，各级政府也要履职尽责，针对目前存在的各级政府在基层医疗卫生方面没有尽到自己职责的问题，魏子柠建议，相关部门应转变工作思路，把重点真正放在基层、放在预防，真正实现以治疗为中心向以健康为中心的转变。在魏子柠看来，应该把政府对医疗卫生的财政投入等责任写进正在修改完善的《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》中去，用法律的形式固定下来，这部法律在不久的将来会正式出台，医改的环境会越来越好，他对我国医改的未来充满着信心。
刘庭芳将县域医改的评价总结成了四句话：有进步，有巨大的进步；有成绩，有巨大的成绩；有问题，改革派生的问题与客观存在的问题，例如医院规模盲目扩张以及有些大医院跑马圈地甚至产生“倒虹吸”；有希望，有办法解决问题。“改革开放也只有40年，我们不能拿高福利国家的标准来衡量我国的医改，但同时我们也不能排斥国外先进的理念与经验。”
《小康》2018年11期下
