卢斌（左一）调研基层工作
作为全国首批“分级诊疗”改革试点城市的湖北省宜昌市，创新探索了“互联网+分级诊疗”的“宜昌模式”，在全国具有典型性。2016年2月，国务院办公厅发布2015年国务院大督查情况通报，宜昌的这一做法受到了表彰。
西陵区是宜昌市的中心区和核心区，在全市率先启动 “分级诊疗”改革，从医院、医生、投入、监管、患者“五个核心要素” 统筹破题，创新医疗服务“便民特色”，提升市民就医“获得感”，成为 “宜昌模式”的先行区和样板区。
要素一：坚持“统”“分”结合，打造好“医联体”，破解医疗资源配置的问题
西陵辖区人口53万，3个社区卫生服务中心，其中：全省第一批国家级示范社区卫生服务中心1个，全省首批“甲A”级社区卫生服务中心2个。17个社区卫生服务站(村卫生室)实现了辖区全覆盖。
多年来，西陵区致力于高标准建设社区卫生服务中心。但是， “大医院人满为患、小医院门可罗雀”的情况依然严重。
如何破解这一难题?我们认为，推进分级诊疗改革的核心基础在于医院，要成为上下高度关联、真正意义上运行的“医联体”。西陵区充分利用辖区内“各类医疗机构全市最多、三甲医院资源全市最多”的优势，积极对接三甲医院4家，畅通了“健康之路”的信息网络服务平台，与市第一人民医院、市第二人民医院联合建立“区域医联体”。
实践中我们发现：仅仅在运行环节建立“医联体”是远远不够的，更重要的是要坚持统分结合、“关口”前移，全力优化医疗资源配置。所谓“统”，就是市级要强化统筹，从卫生规划抓起，明确不同级别医疗机构的职能定位和疾病诊疗范围，限制大医院“超载超速”运行。所谓“分”，就是体系内要进行分级，把“三级医院的门诊办在社区医院”，实行“三级到社区”医院的有序分工，做到优势资源下沉到社区。
打句形象的比方，就是社区医院如“超市”，提供全方位、多样化的公共医疗卫生服务;二级、三级医院如“专卖店”，提供专业的、有针对性的诊疗服务。
要素二：坚持“全”“专”结合，形成好“人才链”，破解社区的家庭医生问题
医生是推进分级诊疗改革的源头，是患者的方向引领。目前，基层存在的最大难题在于社区全科医生占比偏少。
近年来，我们通过引进、外联、内培等方式，引进中级职称以上医疗人员19人，邀请到基层轮流坐诊的“三级医院”专家35人，培训基层医疗人员120多人次，培养全科医生68人。大量全科医生的培养，使得全区的社区卫生服务中心首诊率达50% 。
在探索解决社区医生问题的过程中，我们认识到：地方党委、政府务必要合理调配全科、专科医生资源。明确专科医生集中到二级以上医院，全科医生下沉到社区医疗机构，形成基层首诊有力、环境待遇留人的“人才链”，用医疗人才支撑医联体的建设和发展。
尤为重要的是，要高度重视全科医生队伍建设。美国模式最大的特点在于重点培养全科医生并全部下沉到社区，从而实现了患者在社区分流。我们要在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，增强全科医生的职业吸引力，全面做实家庭医生签约，全面做精家庭医疗服务。
要素三：坚持“大”“小”结合，平衡好“资金池”，破解分级诊疗的投入问题
资金投入是推进分级诊疗改革的重要保障。一个地方如何让市民看病就医更便利?不仅需要专业的二级、三级医院，还需要广布点、多功能、质量优的社区医院。
近年来，我们投入6000多万元建设社区卫生服务中心，投入600多万元建设社区服务站和“五化”村卫生室，投入1100万元，购置医疗设备，基层医院在空间布局和数量设置，得到了高位推进、均衡发展。
从地方政府和财政的角度看，“分级诊疗”必须建立稳定的投入“资金池”，要坚持 “大”“小”医院同责对待、同等对待。既要保障好大型医院的提档升级，又要统筹好社区小医院的发展，做到平等化、特色化、差异化投入，避免单一性、同质性、竞争性投入。
同时，还要探索PPP融资模式，建立社会多元化投入机制，广泛吸纳社会资本，打通资金来源渠道，破解社区医院建设中政府财政单一投入的困境。
要素四：坚持“内” “外”结合，织构好“透明网”，破解多方力量的监管问题
监管是推进分级诊疗改革的有力抓手。英国是最早推行分级诊疗的国家，最大的特点在于用法规固化了分级诊疗流程，规定市民必须从家庭医生环节开始实施。它的成功经验告诉我们，必须坚持法治化、制度化、透明化的原则，统筹好“内部管理”和“外部监督”。
医疗系统内部，要出台像“新农合”一样的政策激励，明确上下转诊目录的标准，从制度和流程上鼓励和引导市民到社区就医，提高基层首诊率。要强化制度的刚性约束，建立完善各级医疗卫生机构绩效考核制度。
社会监督上，要建立医疗服务信息公开制度，引进第三方社会监管力量，定期向社会公布家庭医生签约服务、医院就诊服务等监督情况。要运用互联网技术获取和分析医疗服务行为、医疗质量等数据，增强医院监管和评价效果。
要素五：坚持“上”“下”互动，贯通好“直通车”，破解患者的就近就医问题
患者是分级诊疗服务的对象。对于患者来说，他们需要的是“好医生、好设备、好价格、好环境、好服务”。
2011年，我们创新组建了100多人的责任医师服务团队和健康教育讲师团队，这就是“家庭医生”的前身。目前，我们的服务团队发展到49支，累计签约居民34050户。2015年，我们出台《全区医疗机构分级诊疗实施方案》，制定了416个病种转诊目录，实现了双向转诊通道顺畅有效。
一系列的改革创新，便捷了市民就近就医。但是，基层医疗存在着“三大短板”还没有彻底解决，即：城区缺少二级医院、城乡医保体系不统一、上下转诊缺乏标准和目录。对于地方党委、政府而言，下一阶段就是要坚持上下联动、双向互动，全力畅通“基层—二级—三级” 医院的绿色通道。
在医院的定位发展上，社区医院要充分体现地域特色，抢抓“分级诊疗”的机遇，大胆攀住“三级医院”的高枝，组建好“医联体”。在完善医保体系上，要差异化实行收费标准，降低基层医院报销准入门槛，提高基层医院报销比例。在推行双向转诊上，要完善转诊标准和转诊流程，建立不同级别医疗机构之间的分工协作机制。在强化首诊意识上，要加大健康教育与媒体宣传力度，转变群众就医观念，树立基层就诊信心，积极引导患者在基层首诊。
从地方党委、政府推进改革的角度看，对于国家“分级诊疗”改革确定的“16字”方针，还要增加“综合监管”这一关键环节，方能实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、综合监管”的“20个字”的闭环流程体系。
(作者系中共湖北省宜昌市西陵区委书记)
《小康》2016年09月中
