天长医改的关键是什么？主要有三点：“书记县长真重视，卫计委主任真钻研，医院院长真想改。”
10月22日一早，在安徽天长人民医院的远程诊疗室里，一个下联乡镇卫生院、上联安徽医科大学第一附属医院的“三方会诊”正在进行：插片、判读、询问……不一会儿，一个疑难病例的“三甲级”处理方案便形成了。
“我们的分级诊疗，已经形成了首诊在基层、治疗在市内、康复回基层的良性循环。”天长市人民医院副院长王浩表示，从2012年开始实施的天长医改，已经让患者就近看病、看好病成为现实。
5年前，天长作为全国县级公立医院综合改革4个示范县之一，开始推行以“小病不出乡、大病不出县、看病很方便”为目标的医改，当时需要破解的最大难题，就是“在就近的医院要能够治好病”。
医共体破题“看病难看病贵”
过去，天长市患者经常到临近的南京、扬州等城市就医，但患者面临跨省就医的医保报销问题，以及高额的诊疗费用等难题，患者流失随之而来的是天长市的医保管理难题。
据《小康》记者了解到，安徽省天长市县级公立医院综合改革从2012年启动，先后经历了取消药品加成、实行药品零差率销售、调整医疗服务性价格、基于临床路径下的按病种付费医保支付方式改革等几个阶段。但基层医疗服务能力弱、医疗技术水平不高、病人无序就诊、医保基金保障不足、信息化水平低等问题依然突出。
2015年，安徽省从省级层面顶层设计，在省卫计委统一部署指导下，首批选择15个县开展“县域医疗服务共同体”（以下简称医共体）改革试点，给出了“安徽方案”：整合县乡村医疗服务资源，以医保基金为纽带，实行分级诊疗，上下联动，协同发展，为广大群众提供全过程全周期健康管理服务，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。
天长市是首批医共体试点县之一。市人民医院副院长王浩告诉记者， 2015年底，以天长市人民医院为牵头医院与21家乡镇卫生院签约组建了天长市第一个医共体——天长市人民医院医共体。成立了医共体理事会，市医院院长任理事长，21家乡镇卫生院院长为理事，制定《医共体章程》，建立分工协作机制，明确了各成员单位共同的利益、责任，构建发展、服务的共同体。
《医共体章程》规定，新农合按照当年筹资标准的10%补足当年应存的风险金，剩余资金按95%预算1.13亿元给医共体包干，超支不补，结余留用。医共体之间和医共体之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人，由医共体以“购买服务”方式相互结算，不限制病人在县域内的就医自由。这种做法，使医疗费用转变成医院成本支出，促进医共体内医疗机构在保证医疗质量前提下想方设法控制费用，堵塞浪费。
“让群众诊疗，前提是就近的医院能够治好病。”安徽省县级医院的排头兵，天长市人民医院副院长王浩认为，分级诊疗的关键是医疗水平的提高。天长市在推进医改过程中，把“强医”放在首要位置，不仅逐年提高对医护人员财政补贴的额度，加大对医院基础设施建设与添置医疗设备的扶持力度，而且通过明确医院独立法人资格、实行薪酬制度改革与编制备案制管理等一系列改革举措，催生“强医”的内在动力。通过加强医疗机构人员队伍建设，添置设施设备，天长市级医院可治疗病种2254种，比3年前增加357种；而乡镇卫生院可治疗的病种从3年前的50种，提高到90种。
在此基础上，天长市以人民医院、中医院和民营天康医院为牵头单位，分别与36家基层医疗机构结对，组成3个医疗服务共同体，串联起14个乡镇卫生院、163个卫生室以及2个社区服务中心，编织起覆盖全市的医疗网络。为了让“医共体”真正成为利益、发展、责任共同体，天长把基本公共卫生服务项目资金与新农合基金“打捆”，由“医共体”统筹管理，按比例分配；由牵头医院带动“医共体”成员单位协同发展。仅今年上半年，3个“医共体”的专家帮扶481人次，指导基层查房336次，结成“1+1+1”师徒关系118对。
“同样的手术，一下就省了15000元。”赵玉春是天长汊涧镇张营村独松组村民，因患冠心病曾在外省三甲医院做经皮冠状动脉支架植入手术，总费用42444元，个人自付23864元。去年年初，他在市医院再次手术，总费用27921元，个人自付8859元。为让群众切实感受分级诊疗的好处，天长市在推行按病种付费与临床路径管理的同时，实施差异化的医保基金报销政策。适当设定省外、省内市外和市级、乡镇就诊的报销门槛与报销比例，一般疾病患者就近诊疗不仅省去交通、住宿及陪护费用，而且大大节省医疗支出。
在医保补偿、大病保险和重特大疾病医疗救治基金组成的医疗付费保障体系支撑下，天长市医改举措使患者诊疗费用明显下降。去年全市农村居民人均可支配收入14070元，患者人均负担医疗费用2878元，个人医疗费用支出占可支配收入20.5%，低于全国平均水平三分之一。同时，控费提质和强医便民的“大病医治不出县”目标得到落实，区域内就诊率达91.1%。
分级诊疗现代化助力医改
信息技术的高速发展也为医改提供了推动力。新街镇卫生院自2015年6月加入医共体后，就全面上线医共体微信群，实现卫生院医师与中医院专家的随时随地交流沟通，24小时享受专家优质服务。“他们又在群里探讨关于血液病方面知识和交叉感染的问题，很方便。”胡立兵院长打开手机里天长中医院医共体微信群介绍道。
作为全国医改首批试点县，天长市为下辖每个村卫生室都配备了价值1万多元的健康一体机，用于居民的健康情况监测和健康档案管理。在新街镇李坡村卫生室，记者看到，一体机可以实现体温、血压、血糖等多个指标的测量，村民只需要刷身份证即可进入自己的电子健康档案，然后进行项目检测完善自己的档案。2016年，李坡村卫生室共建立居民健康档案2668人份，建档率 91%，通过档案数据，对老年人高血压、糖尿病都实现了规范化管理。
天长市通过构建全新的运行机制，以打造县、乡、村三级联动的医疗卫生服务共同体为抓手，推进分级诊疗，为居民织牢医疗、医保、医药三医联动的健康服务保障网，让群众真正享受到改革带来的红利。
医共体由人民医院牵头，与几个乡镇卫生院和中心卫生院以及乡镇的村卫生室，来共同组成一个医疗服务团队，团队内，市级医院为下辖医院提供技术支持、人才培养、结对帮扶、远程帮助等手段，在医共体内实现资源共享，促进基层卫生院能力提升、服务升级。
新街镇卫生院院长胡立兵告诉记者，镇卫生院和市中医院结成医疗共同体，中医院给卫生院添置了大量设备，开通了远程会诊服务。医共体有化验、病理中心，送标本给中心即可诊断。中医院专家逢集便到卫生院出诊、培训，有需要也可以请专家来指导，卫生院治疗的病种增加到50种，彻底改变了基层“上转多于下转”的情况。
据了解，为推动分级诊疗在县域内落地，天长市整合城乡医疗机构，分别组建3个县域医共体，牵头医院对医共体内人、财、物统一管理调配，以医共体为单位实行按人头总额预付制，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6∶3∶1比例进行分配。同时，确定县级公立医院122种、镇卫生院50种收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单，目录内病种不得外转，医共体内部实行人员柔性流动，强化对口帮扶，推进信息共享，真正实现基层首诊和双向转诊。
国家卫生计生委科技发展研究中心副主任代涛表示，天长医改的最大亮点就是通过上下联动、三医联动，形成四位一体的县域共同体，实现了预防、治疗、康复的联动，代表着以健康为核心的新型服务模式的发展方向，代表着整合型医疗卫生服务体系的发展方向。
在天长市中医院肿瘤科病房，患者纪士贵在这里的化疗已进行到第四个疗程，“我当时先去南京的大医院确诊，确诊后由于治疗方案与这里一样，我选择回来接受治疗”。这来自于当地基于医保支付方式的一系列改革。纪士贵给记者算了一笔账，在天长市中医院放疗一个周期的费用比在南京节省6000多元，医保报销额度也比南京高30%多。老百姓家门口就医既安心又省钱，享受到了实实在在的改革成果。
“医共体”是天长市为医改开出的一剂“药方”。“医共体成立之后，各级医院的服务能力都大大提升。”天长市卫计委主任房曰林介绍，牵头医院派出内、外、儿、妇、医技等科室具有中高级医疗技术职称的专家分别下驻乡镇卫生院参与业务管理及带教，全方位扶持乡镇卫生院业务发展。同时，两家县级公立医院与合肥、南京、扬州等地共14 家三甲医院结对，建立长期的合作关系。疑难杂症从外地请专家来天长进行指导，既把患者留在县内，减轻患者负担，又提高了本地医院、医生的接诊能力，做到“病人不动专家动”。
房曰林介绍，为进一步提升基层医院的服务能力，天长市将探索基层医疗机构人员备案制管理，进一步加大人才培养力度，招聘一批定向医学生到基层工作。同时，还将加强基层医院的基础设施建设，年内要完成所有镇卫生院和社区卫生服务中心DR、彩超、心电和全自动生化分析仪等检查设备的配备工作。
下一步，天长市还将打造紧密型医共体。在保证乡镇医院公益一类事业单位性质不变的前提下，逐步将中心卫生院的人、财、物整体移交县级牵头医院托管、统筹调配与使用，实现区域内医疗卫生服务资源合理流动。
远程医疗 天长市人民医院医共体远程会诊现场。
“书记、县长真重视”
天长市卫计委主任房曰林表示，由于措施得力，天长市综合医改形势向好，各项医改指标形势向好，均符合国家和省医改要求。截至2018年8月底，县域内就诊率为92.71%，镇卫生院住院门急诊人次、住院人次分别为55.6万人次、8484人次，较2017年同期分别下降4.24%和增长2.59%。
房曰林说，2017年，两家县级医院医务人员平均工资分别达13.6万和11.6万元，较医改前翻了一番。截至2018年8月底，高血压、糖尿病控制率分别为60.4%和50.3%。全市家庭医生签约服务总签约人数达到33.37万人，总签约率54.35%；有偿签约人数11.9万人，有偿签约率19.8%，重点人群签约人数13.1万人，重点签约率达93.1%。
天长各项医改政策全面纵深推进，其成效在全国范围内得到广泛认可。但天长在医改实践中消除利益羁绊、打破旧格局的种种举措，绝非看起来那么轻松。
安徽省医疗保障局局长、党组书记金维加曾任天长市委书记、安徽省卫生计生委副主任，主抓政策法规和医药卫生体制改革工作。曾有人问金维加天长医改的关键是什么，他总结了三点：“书记县长真重视，卫计委主任真钻研，医院院长真想改。”
尤其第一点至关重要。在外人看来，天长医改能够破除诸多制约、打消无数质疑和反对声的秘诀，关键在于“书记县长真重视”。
落实到行动上，天长市在成立医改小组时，实行双组长制，由时任市委书记金维加和市长朱大纲共同担任组长，联手抓医改。县政府一把手全程参与到部署任务、把关方案、协调矛盾、监督过程、总结经验等医改的各个方面。时任市长朱大纲还担任公立医院医管会主任一职。
由此带来的便利之处在于，一旦遇到医改中很多棘手的问题，“一把手”可以直接拍板解决。
2015年元月，刚刚担任天长市委书记的金维加，在调研医改时发现，已于2012年就明确施行的“院长年薪制”，一直没有兑现。金维加知情后，直接打电话给财政局长、卫计委主任，责成执行，结果一周后院长年薪制就打卡兑现。
医改是一个从政府到医院的系统工程，尤其政策的落实终究要靠医疗服务的主体医院执行。而对于多数医院而言，推行“医改”却是顾虑重重，如何让医院院长心甘情愿推行医改，则是医院落地医改的关键。
天长市开出的药方就是对医院“放权”。为提高医院院长积极性，在执行院长年薪制的基础上，政府下放六项权力到医院，包括人事分配、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行，给医院充分的自主权。
天长市医共体，实行新农合按人头总额预付，使医院、卫生院、村卫生室由竞争变成合作，但由于镇、村两级医疗机构服务能力薄弱，如何建立紧密型的医共体的问题一直悬而未决。
2016年，天长市人民医院拿出1000万，市中医院拿出800万，建立基层人员培训基金、基层医务人员绩效考核奖励基金、基层基础设施配套完善基金和实行中心卫生院院长年薪制，全面推进一体化进程，将大医院对于基层的投入作为长效机制，持续提升基层医疗医疗服务能力。
医改涉及社会保障、财政投入、人事编制、价格机制、流通体制等多方面，医改难就难在权力、利益的调整。“医改若要取得成效，需要破除部门利益藩篱。”金维加不止一次提到。
天长医改作为一个“一把手”强力主导的医改模式，医改的“持续性”也曾受到质疑。
有关专家表示，天长医改并非简单的政府加大投入，而是凭借自身长期主动探索，侧重于改革机制。“而好的机制是有生命力的。”天长医改能够持续并深化下去的关键也在于，建立了一个科学、合理、可持续的机制。
事实上，安徽要推广“天长模式” 也有一段时间了。 2017年3月，安徽省省长带领有关部门赴天长市调研，准备把天长模式在全省推广，希望让“盆景”变成“风景”。
而早在2016年12月22日，原国家卫计委、国务院医改办就在安徽天长市召开了全国医改示范工作现场会，总结推广天长医改经验。
2017年9月1日，原国家卫生计生委、国务院医改办在深圳召开全国医联体建设现场推进会，安徽省天长市介绍了“建立县域医疗服务共同体，加快形成分级诊疗格局”的经验。
然而，天长模式至今还没有在安徽顺利推进，即使在安徽顺利推进，是否就能复制到全国也尚未可知，因为能够成为一种“模式”，一个最基本的条件就是具有“可复制性”。
中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文提出，医改的关键在于公立医院改革。在构成医疗体制的医院、患者、医保三方中，医院占绝对支配地位，患者永远处于弱势，医保仅是第三支付方，其回旋余地仅能对自己的控费机制和付费机制进行“小打小闹”的调整，对矛盾主要方面的医院几乎是无能为力的。
他认为，安徽“天长模式”基本没有可复制性。当然，目前还没有一个医改模式是完美的，如果上述问题能够得到解决，或许天长模式能够走得更远。
《小康》2018年11期下
