东莞药品改革一年，在一定程度上减轻了患者的经济负担，同时也直接影响到医院收益或者药房运营，即便是增加诊断费和政府补助，也很难与用药收益持平
从今年起，东莞将在全市全部40所公立医院推行“医药分开”，全面取消公立医院现行药品加成政策，所有药品实行零差率销售。据估算，此举将为患者减负近1.3亿元。
近年来，从中央到地方一直在探索解决“看病难、看病贵”的问题。2013年9月，东莞市政府对外公布《东莞市公立医院改革试点实施意见》（下称《意见》），明确公立医院将取消药品加成，改为政府补助。“经过5家医院一年的试点运行，今年1月1日起，在全市40家公立医院全面推行。”东莞市卫生和计划生育局局长金行中在接受《小康》记者采访时表示，在医改进程中，实现医药分开有多种探索路径，但无论哪一种，最关键的都是要破除“以药养医”的机制。
取消药品加成，少掏了4723万
2013年9月，东莞市出台《东莞市试点公立医院实施取消药品加成政策补偿方案（试行）》，从当年10月1日起，选取市第三人民医院等5家公立医院开展实施取消药品加成政策试点工作，所有药品实行零差率销售，原来药品加成收入通过调整医疗服务收费补偿90%、财政资金补助10%，同时建立减少药品使用量、财政资金“以奖代补”、节约社保基金全额奖励机制。提高的医疗服务收费，按规定纳入医保支付范围。
按照中央的政策规定，医院可以在用药上提高15%的价格，而这15%的价格上浮，却成为了医院收益的主要来源。据《小康》记者调查发现，在东莞的很多医院，医药收益占到了整个医院收益30%-50%的比例。
东莞实施药品零差率销售之后，除了财政补偿之外，门诊诊查费也按医生职称的不同而有了不同幅度的增加。普通门诊从原来的3元提高至10元，副主任医师从6元提高至13元，主任医师从8元提高至15元，急诊诊查费、住院诊查费以及住院护理费则均提高了10-30元不等。2014年，5家试点医院通过上调这三项费用增加收入4607万元，基本弥补了药品零差率销售的让利，调整了医疗服务收入的结构，也调动了医务人员的积极性。金行中称，“提高诊查费是医务人员价值的体现。”
试点医院实施取消药品加成政策一年来，为群众减轻药品费用负担4723万元，其中，门诊平均每诊疗人次药品让利10.22元，平均每诊疗人次费用为159.3元，与同期对比下降2.5%（参保患者费用下降约8.8%，非参保患者费用下降约1.6%）。住院患者每床日药品让利20.82元，惠及302万余名门诊患者和6.6万名住院患者，基本实现了改革初衷。
“东莞市公立医院取消药品加成改革从确保人民群众用药安全，维护健康的长远目标出发，从根本上切断了医院收入与药品销售之间的利益关系，减轻了患者负担。”金行中说，该项目实施后，预计财政每年需投入11550万元，所需费用由市财政和镇街财政各自承担。经测算，预计每年患者可减少1.28亿元的负担。
内科让利普遍较高
1月10日下午5点，在东莞市第三人民医院大药房取药窗口，《小康》记者见到了从惠州博罗县前来“跨市”看妇科的李柱香，她的收费单上显示此次看病共花费134元，门诊费是13元，收费单的左下角标注着：药品让利14.7元。不过李柱香告诉记者，她来看了几次病，却一直都没有留意到有药品让利这回事。
另一位患者陈丹的收费单上显示：西药100.77元，诊查费10元，治疗费0.51元，让利15.78元，总费用95.5元。陈丹称最近在该院看病，每次都留意到收费单上有“让利”二字。“药品让利15.78元，诊查费增加6元，自己从政策中受惠9.78元。”虽然对让利情况了如指掌，但陈丹觉得，现在去医院随便看个感冒都可能花100多元，就算少几元或十几元，也没有什么感觉。
事实上，取消药品加成并不一定能让所有患者在就诊时都减负。赵梅手上的收费单显示：西药39.63元，让利5.17元。但由于诊查费提升了6元，赵梅的医疗费反而增加了0.83元。
记者在多家试点医院采访后发现，患者药品让利金额多集中在20元以内，从几元到十几元不等。在慢性病较为集中的内科，药品让利相对较高。
“从过去一年的试点情况看，内科让利普遍较高一些，有的患者可以达到80元。”第三人民医院党委副书记杨伟琪告诉《小康》记者，“内科慢性病患者多，需要持续吃药，药费较高，因此受惠幅度相对更大。”
杨伟琪说，一些检查多、用药少的患者，在政策前后可能差别不大，甚至少数患者会增加一点费用。根据试点政策，提升的门诊诊查费、住院诊查费、住院护理费这三项医疗服务费，个人先自付20%，其余可按照东莞医保有关规定报销。杨伟琪表示，医保基金会对患者增加的医疗服务费进行补助，对于参保患者更有利。
东莞市儿童医院、第八人民医院院长钟柏茂对《小康》记者说：“尽管在短期内患者看病费用下降幅度并不太明显，但可以有效地控制用药。”既然是零差价用药，那么医生多用药也没用了，用贵药也没用了，这样也就遏制了医院创收的冲动。钟柏茂的手机上每天都会显示各个科室的用药情况，据他介绍，医生必须保证合理科学用药，医院临床医学部负责检查医生的用药情况，若发现滥用药品的情况，医生将会受到处罚。
5家试点医院取消药品加成后，药物使用更加合理规范了。2014年上半年，药品使用量比2013年同期下降5.2%。在金行中看来，短期内无法解决“看病贵”问题其实并不是医改中所有问题的焦点，关键是要让医生养成科学用药的习惯。
如何给医院“减压”？
药品加成政策在一定历史时期支撑了公立医院的自身运行和发展，弥补了财政投入的不足，起到了一定的积极作用。“但是，由于财政对于公立医院投入的长期缺位，导致了医院对药品加成的依赖逐步增强，最终医院为了生存创收，就出现了大处方、大检查问题。”东莞一家公立医院的负责人坦言，这在一定程度上加剧了“看病贵”的问题。
过去，医院的收入主要来源于药品加成收入、医疗服务收入和财政补助。取消药品加成后，医院的收入不再与药品差价收入挂钩，收入的渠道也从三个变成两个，而且失去的是最重要的一个。
根据东莞市卫计局统计，截至去年9月底，5家医院取消药品加成后药费让利共4328万元，尽管提高了医疗服务收费，但试点的第三人民医院、莞城医院仍存在政策性亏损，分别为375万、275万，尽管财政会预留392万对医院给予补助，但因取消药品加成而给医院带来的经济压力却无法回避。
金行中在接受记者采访时表示，东莞市正在探索中医药房社会化，把中医药房从医院里分离出来，让社会资金参与公共服务，减轻医院在药品采购、物流、储存以及人员管理等方面的经济压力。但究竟需要设制怎样的制度才能监管社会化的药房，既减轻医院的经济负担，又能让民营药房在监管下良性循环，对于卫生系统内的官员们来说，还是个待解的难题。
《小康》2015年03月上
